Социальный паспорт учащегося и
его семьи.
1. Ф.И.О учащегося
____________________________________________________________
2. Дата
рождения_______________________________________________________________
3. Дом.адрес_______________________________________дом.телефон_________________
4. Мать
(Ф.И.О.)_______________________________________________________________
Место
работы_______________________________________________________________
Должность______________________________________раб.телефон_________________
Образование________________________________________________________________
5. Отец
(Ф.И.О.)_______________________________________________________________
Место
работы_______________________________________________________________
Должность______________________________________раб.телефон_________________
Образование________________________________________________________________
6. Бытовые условия жизни учащегося (число комнат в квартире, имеет ли
ребенок отдельную комнату, место для занятий (какое), для отдыха.
_____________________________________________________________________________
7. С кем проживает учащийся
1. _________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________________
(для детей , указать
возраст, степень родства, место учебы (работы).
8. Психологические особенности
учащегося________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Заболевания, о которых должен
обязательно знать учитель (инвалидность, нарушение зрения, слуха, аллергические
реакции, эпилепсия.) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Какие кружки, секции посещает (название кружка,
организация)___________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1 1 .
Ваши предложения и пожелания______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12.Указать есть ли в семье участники боевых действий (В Чечне или
других горячих точках)_______________________________________________________________________
13.Укажите
№ детского сада_____________________________________________________
Дата заполнения_________________________
Подпись_____________________________